县医保局“三维监管”拧紧医保基金 “安全阀”

　　为严守医保基金安全底线，切实守好群众“看病钱”“救命钱”，县医保局聚力“全域巡查、专项整治、数据赋能”，全方位构建多层次基金监管体系。2025年全年共查处两定机构违规73家次，违规医保基金1059.52万元，行政处罚4起，解除医保协议5家，移交问题线索39条，保持监管高压态势。
　　一是全域巡查拓广度，实现监管无死角。坚持“日常巡查+重点核查+全覆盖检查”相结合，通过数据筛查、病历审查、进销存核查等方式，对全县214家定点医药机构开展全覆盖现场检查，精准排查违规串换、超标准收费、重复收费等问题。常态化开展智能巡查22次，巡查定点医疗机构130家次、住院病人900余人次，同步推进夜间突击检查，严厉查处“挂床住院”等隐形违规行为。
　　二是精准整治延深度，聚焦问题破难点。以“小切口”推动专项整治走深走实。组织77家定点医药机构全面自查自纠，查处违规基金239.95万元；开展自查“回头看”，查处22家机构违规基金107.47万元。聚焦慢性病诊疗、血液透析等重点领域，开展专项检查28家次，查实超量开药、超范围开药等问题，追回违规基金124.68万元。精准筛查过度诊疗、超药品限定支付条件结算等违规行为，累计查处违规基金200余万元。
　　三是数据赋能提精度，智能监管强预防。指导全县214家定点医药机构完成HIS接口改造，实现医保智能监管子系统100%接入。投入专项资金17.34万元为85家定点零售药店安装智能监控设备，精准防控高频次违规购药等问题。常态化筛查慢特病办理、参保状态等数据，发现并终止服刑、死亡人员参保资格19人。建立智能巡查与人工核查联动机制，对4300余条疑点数据逐一核实，有效破解传统监管难题。