各镇医保经办部门、县各相关单位，县人民医院、县中医院：

《含山县慢特病按人头总额付费改革试点方案（2026—2028年）》已经县政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

含山县医疗保障局  

含山县财政局  

含山县卫生健康委员会  

2026年8月6日      

含山县慢特病按人头总额付费改革试点方案（2026—2028年）

为贯彻落实安徽省卫生健康委等十部门《关于全面推进紧密型县域医共体建设提质升级的实施意见》（皖卫发〔2024〕4号）文件精神，结合马鞍山市卫生健康委等3部门《关于做好2025年度紧密型县域医共体重点工作的通知》（马卫健〔2025〕27号）和《含山县紧密型县域医共体建设提质升级实施方案（2025—2027年）》（含卫健办〔2025〕36号）文件要求，为进一步建立健全慢特病支付机制，深入推进我县慢特病医保基金按人头总额付费改革（以下简称“慢特病按人头付费改革”），优化医保基金使用效率，支持提升基层医疗卫生机构慢特病健康管理服务能力与居民健康水平，破解慢特病保障痛点堵点，制定本方案。

一、主要任务

立足我县慢特病发病特点和医疗卫生服务实际，统筹健全医疗、医保、医药协同发展机制，充分发挥医保基金基础性、引导性作用。在保障群众原有医保待遇、守住基金安全底线基础上，覆盖全县参保居民、统一落实全省83类慢特病政策，推进慢特病按人头付费改革，推动资源下沉、深化医防融合，建立“预防、诊疗、保障、管理”一体化慢特病管控体系。依托基金激励约束机制引导基层做实慢特病健康管理，规范诊疗行为，提升基层服务能力，减轻患者就医负担，实现群众健康提质、基层能力增强、医保基金可持续发展。

二、试点范围

（一）试点病种

以全省统一明确的83个慢特病病种为试点基础，严格按照省、市医保部门统一部署，建立病种动态调整机制，新增、调出的病种自次年1月1日起正式纳入或调出试点范围。

（二）试点人群

全县所有参加城乡居民基本医疗保险，经规范认定并办理慢特病备案手续，且在试点年度内实际发生慢特病门诊或住院结算费用的参保人员，全部纳入慢特病按人头付费改革范围。

（三）试点单位

紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）牵头单位，医共体辖区内所有镇卫生院（社区卫生服务中心）、一体化管理村卫生室，以及自愿参与试点、具备慢特病诊疗资质的民营医院。

三、试点人群医保待遇

试点人群在试点单位及其他定点医药机构发生的医保政策范围内慢特病门诊、住院医药费用，严格按照现行马鞍山市基本医疗保险、大病保险、医疗救助相关待遇保障政策执行，不受本试点方案影响。

四、基金管理方式

慢特病按人头付费试点资金统一从医共体年度医保基金总额预算资金中列支，实行“预算管理、定额包干、年度考核、年终决算、奖惩挂钩”的管理模式。年度考核由县医保局牵头，会同县卫健委、县财政局等部门联合组织实施，于次年3月底前完成考核工作并公布考核结果（考核评价指标详见附件1）。考核结果作为基金结余留用、超支分担和财政奖励的核心依据。

五、基金包干预算及决算

试点人群当年慢特病门诊（不含门诊“两病”）、住院（不含日间病床按病种付费项目及生育住院相关费用）发生的所有医药费用，由医保基金支付的部分（不含个人账户支付金额）全部纳入按人头付费预算包干管理范围。

（一）基金包干预算

1.按人头预算标准（具体测算结果详见附件2）

（1）门诊预算标准：以试点前两个年度试点人群人均慢特病门诊医保支付为基数核定。

（2）住院预算标准：以试点前两个年度试点人群人均住院医保支付为基数核定。

2.当年预算总额。根据当年试点病种按人头付费预算标准、试点病种门诊实际结算人数及2025年度住院人数为基数，分别按95%、90%比例核定当年预算总额。具体计算公式如下：

（1）门诊预算总额＝门诊预算标准×当年试点病种门诊实际结算总人数×0.95。

（2）住院预算总额＝住院预算标准×2025年度试点病种住院实际结算总人数×0.90。

（3）当年预算总额＝门诊预算总额+住院预算总额。

（二）基金包干决算

试点人群当年门诊及住院发生的所有医药费用，由医保基金支付部分全部纳入决算管理。决算结余（超支）金额＝当年试点病种按人头付费预算总额－当年试点人群医保实际结算支付部分。决算结余留用（超支负担）部分，县医共体牵头单位、试点镇卫生院（含民营医院）、村卫生室原则上按4∶4∶2比例留用（负担）。

1.基金结余留用。坚持“考核挂钩、优绩优酬”原则，根据年度考核分值确定结余留用比例，具体如下：

考核分值在90分（含90分）以上的，留用全部结余；考核分值在80分（含80分）以上90分以下的，留用80%结余；考核分值在70分（含70分）以上80分以下的，留用60%结余；考核分值在60分（含60分）以上70分以下的，留用40%结余；考核分值低于60分的，结余不予留用。

2.合理超支分担。当试点单位年度决算超支时，考核分值在70分（含70分）以上的，超支30%部分由医共体牵头单位承担；考核分值在60分（含60分）以上70分以下的，超支40%部分由医共体牵头单位承担；考核分值低于60分的，超支部分全部由医共体牵头单位承担。

3.考核奖励。年终决算基金结余500万元（含）以上的，由县财政给予奖励，年度奖励上限500万元。奖励资金按决算基金结余分段累计计算：结余金额1000万元（含）以下的部分，按10%奖励；结余金额1000万元以上至2000万元（含）的部分，按20%奖励；结余金额2000万元以上的部分，按30%奖励。

考核奖励和结余留用资金可用于人才引进、学科建设、家庭医生签约（慢性病患者）及医务人员开展医防融合等相关费用支出。

六、保障措施

各单位要提高站位、统筹联动，细化分工、压实责任，及时化解试点堵点难点，保障改革平稳落地。县医保局统筹改革实施、基金预决算、考核及基金监管；县卫健委推动试点与公共卫生服务、家庭医生签约、分级诊疗融合，规范慢病诊疗管理；县财政局落实奖励资金保障并强化资金监管；各镇做好辖区宣传动员、患者随访及网格化包保；医共体牵头单位统筹内部诊疗管控、落实基金结余留用与超支分担；各试点医疗机构规范慢病诊疗建档、家庭医生签约履约服务、严控不合理费用。依托线上线下各类渠道广泛宣传解读试点政策，引导群众科学就医、医务人员主动履职，凝聚改革共识。

本实施方案由县医保局会同县财政局、县卫健委负责解释，自2026年9月5日起实施，有效期3年。2026年1月1日起试点病种按人头付费方式参照本方案执行。

附件：1.含山县慢特病按人头总额付费考核评价指标

2.2026年度参保城乡居民慢特病试点按人头预算标准

附件1

含山县慢特病按人头总额付费考核评价指标

附件2

2026年度参保城乡居民慢特病试点按人头预算标准

（单位：人、万元）